Vetenskapliga studier av lågkolhydratdieter.

"Studier gjorda efter 2001 visar fördelar med kolhydratsnål diet."


Vetenskapliga studier på dieter har gjorts långt innan de senaste decenniernas fetmaepidemi. Men trots att lågkolhydratdieter i olika former har varit oerhört populära (enbart Atkins böcker lär ha sålts i mer än 45 miljoner exemplar [1]), har vetenskapen valt att inte studera dem.

En sammanfattning gjord 2003 konstaterade att det fanns mellan 2000 och 3000 studier gjorda på lågkolhydratdieter. Endast något 100-tal av dessa kunde granskas, och av dessa varade endast fem studier längre än 90 dagar, men saknade kontrollgrupp [2].

Efter år 2000 har ett flertal studier på lågkolhydratdieter publicerats som givit olika intressanta resultat. För ytterligare studier av lågkolhydratdieter, se avsnittet om studier av typ-2-diabetes.


1. Dumesnil, studie på Montignac-dieten

Denna studie är en av de första som studerat en lågkolhydratdiet, med avseende på blodfetter, insulinkänslighet och mättnad.

Bakgrunden var att prof Dumesnil, hjärtspecialist från Kanada, var överviktig och fick tipset att prova Montignac-dieten. Dieten bygger på ett minskat kolhydratintag, livsmedel med lågt glykemiskt index, samt ett högre proteinintag. Dumesnil gick ner 21 kg och lyckades intressera en kollega, prof Tremblay, att tillsammans göra en studie.

Studien jämförde under 6 dygn inverkan av tre olika dieter hos 12 överviktiga män [3]. Dels fick de amerikanska hjärtförbundets, AHA, diet att äta utan begränsning, dels fick de en Montignacdiet att äta utan begränsning, och dels fick de AHAs diet men begränsad till samma antal kalorier som de ätit av Montignacdieten.

Studien visade att man med Montignacdieten åt färre kalorier, triglyceridhalten blev lägre, LDL (det "onda” kolesterolet) fick en större partikelstorlek och blev därmed mindre "ont", insulinkänsligheten ökade samt försökspersonerna upplevde större mättnad.

Studien som publicerades i British Journal of Nutrition 2001 var mycket liten och kort, men intressant såtillvida att den var tidig med att våga ställa frågan om det trots allt kunde finnas fördelar med en "alternativ" diet. Frågan ställdes enkelt genom att man visade på sådana fördelar. Studien hade tolv medförfattare från fem olika institutioner i Kanada.


De första Atkins-studierna.   Det politiska och kulturella klimatet i USA möjliggjorde att politiker kunde formulera kostråden [4].

Förhistoren till den våg av studier av lågkolhydratdieter som nu börjar publiceras berättas av Gary Taubes i en debattartikel i New York Times 2002 [5]:

Då Atkins publicerade sin bok om kolhydratsnål kost 1972 stod budskapet i totalt motsatsförhållande till tidsandan i USA. Atkins utsattes 1973 för skarp kritik av amerikanska läkarförbundet, AMA. Trots detta använde sig tiotals miljoner människor i USA under 30 år av Atkins diet. Näringsexperter, läkare, hälsovårdsexperter hävdade att man kunde dö av dieten. Men ingen intresserade sig för vem som egentligen hade rätt.

Få forskare vågade publicera något om liknande dieter. George Blackburn, då vid Harvard och senare ordförande i American Society of Clinical Nutrition, var en av dem. Han beskrev sin diet som "en Atkinsdiet men utan överdrivet fettintag". Han gav den ett klatschigt namn, "kött, fisk och fågel", för att folk skulle ta den på allvar och lät den även innehålla ett tillskott av vitaminer. "Kilona rasade", mindes Blackburn, "folk älskade dieten, vi fick hålla dom ifrån oss med basebollträn". Blackburn behandlade hundratals feta patienter och publicerade ett antal artiklar som blev ignorerade. När aptitdämpande piller blev populära under mitten av 80-talet lade han ner behandlingen. Han ansökte om anslag hos amerikanska hälsovårdsmyndigheten (National Institutes of Health, NIH) för en klinisk studie av populära dieter men fick avslag.

NIH avvisade sedan kategoriskt anslag till "alternativa" dietstudier, ända tills man fick klart för sig att den internationellt relevanta forskningen utfördes av bl.a. kanadensiska forskare. I april 2002 ändrade man inställning i frågan.

De forskare som ville testa Atkins och andra kolhydratsnåla dieter fick göra det mot amerikanska hjärtförbundets, AHA, rekommendationer om kalorisnåla, fettsnåla dieter. För att motivera avsteget fanns två upplägg: Det ena var att en person forskaren kände, patient, vän, eller kollega, gått ner avsevärt med Atkins och mot alla odds lyckats behålla den lägre vikten. Det andra var att forskaren sa att man tröttnat på erbjuda en metod som inte fungerade, och då konstaterat att kolhydratsnåla dieter var de som stod till buds pga att den minskade insulinfrisättning och fettlagring. Linda Stern, ansvarig i Samahas studie nedan hörde likt Dumesnil till dem som själv haft nytta av en sådan diet.

/jh


2. Samaha, 6 mån studie, Atkins-dieten

Den första lågkolhydrat-studien som publicerades i New England Journal of Medicine 2003 var Samaha och medarbetare som delat upp 132 patienter med fetma (Body Mass Index 43) till antingen en Atkinsdiet eller en fettsnål kaloribegränsad diet [6].

Efter 6 månader visade sig viktminskningen vara störst för gruppen som ätit Atkinsdiet. Men något oväntat visade sig även triglyceridnivån och insulinkänsligheten vara bättre för denna grupp.
Samaha 2003.

Figur. Gruppen med lågkolhydratdiet minskade mer i vikt.

3. Foster, 1 års studie, Atkins-dieten

Den andra studien som publicerades i New England Journal of Medicine 2003 var Foster och medarbetare som under ett år studerat 63 försökspersoner (BMI 34) som antingen ätit en Atkinsdiet eller en fettsnål kaloribegränsad diet [7].

Atkinsgruppen gick ner snabbare i vikt det första halvåret. Efter ett år var skillnaden visserligen fortfarande något större men inte statistiskt signifikant.
Foster 2003.

Figur. Lågkolhydratdiet gav minst lika bra viktnedgång som lågfettdiet.
A och B är olika antaganden kring avhoppade försökspersoner.

Man noterade dock att HDL, det "goda" kolesterolet, var högre, och triglyceriderna lägre i Atkinsgruppen.
Foster, TG och HDL 2003.

Figur. Triglycerider (A) och HDL (D) mer fördelaktigt vid lågkolhydratdiet.


Hur beakta avhoppen?   Samaha och Fosters studier [6,7] ledde till omfattande kommentarer. Båda studierna hade stora avhopp från båda grupperna: endast 79 av 132 resp 37 av 63 slutförde studierna. En kommentar rörde hur man bäst skulle beakta avhoppen [8].

Avhopp brukar tyda på att försökspersonerna inte förmår genomföra behandlingen, eller misslyckas med att uppnå resultat. Antingen kunde man då anta att försökspersonen återgick till sina ursprungsvärden ("initialvärdet används") eller att försökspersonen behöll senast uppmätta värdet ("senaste värdet används").

Att räkna statistik endast på dem som trott sig kunna fullgöra studien och dessutom lyckats med detta ("slutvärdet används") som man till stor del gjort med Ornishs studie var här inte aktuellt. Oavsett vilka antaganden man gjorde blev resultaten dock grovt sett desamma.

/jh


4. Samaha/Stern, 1 års studie, Atkins-dieten

Efter att Samahas studie pågått ett år publicerades en uppföljning av Stern i Annals of Internal Medicine 2004 [9]. Efter ett år hade den skillnad i vikt man noterat mellan grupperna efter 6 månader minskat och var inte längre signifikant.

Däremot noterades lägre triglyceridhalter för försöksgruppen, HDL-kolesterolet minskade mindre, oc/h den lilla gruppen diabetiker fick ett mer normaliserat blodsocker (lägre HbA1c).


Pedagogik.   Man lade ner en begränsad möda på försökspersonerna i Samahas och Fosters studier. Samaha/Stern höll gruppmöten 1 gång per vecka under första månaden, och ytterligare 1 gång per månad under resten av studien [9].
Samaha, instruktioner.
Figur. "Minska kolhydratintaget till mindre än 30 g/dygn".


Foster valde att minimera de professionella kontakterna för att efterlikna en vanlig situation för de flesta bantare [7].
Foster, minimala kontakter.
Figur. Kontakten med vårdpersonal minimerades.

Ändå var Fosters upplägg något mer omfattande: Patienterna gavs ett individuellt möte med dietist vid starten, därefter möten 15-30 minuter vid 3, 6 resp 12 mån. Patienterna i kontrollgruppen utsattes för motsvarande.

/jh


5. Brehm, 6 mån studie, överviktiga kvinnor

Brehm och medarbetare 2003 studerade 53 överviktiga kvinnor (BMI 34) som delades i två grupper som under 6 månader fick olika dieter [10].

Gruppen med kolhydratnål diet gick ner mest i vikt, och tappade dessutom mest fettmassa. Det sista är intressant då en del av kritiken mot kolhydratsnåla dieter är att de orsakar mer vätskeförlust. 42 kvinnor fullföljde studien.


6. Sondike, 3 mån studie, ungdomar

Sondike och medarbetare gjorde 2003 under 3 månader en kort liten studie på 30 överviktiga ungdomar [11].

Gruppen med kolhydratnål diet minskade mest i vikt. Förbättringar i kolesterol kunde noteras både i denna grupp (icke-HDL), samt i gruppen med fettsnål diet (LDL).


7. Yancy, 6 mån studie, kolhydratsnål diet

I Yancys och medarbetare studie 2004 ingick 120 överviktiga [12].

De som fick den kolhydratsnåladieten hade lättare att fullgöra studien, de minskade mer i vikt, och minskade mer i fettmassa. De fick dessutom lägre triglyceridhalter och högre halter av det "goda" HDL-kolesterolet.


8. Aude, 3 mån, kolesterolsänkande diet

I USA har man länge rekommenderat ett lägre intag av kalorier och mättat fett. Men det är fortfarande en öppen fråga om man bör ersätta mättat fett med kolhydrat (som föreslås i US National Cholesterol Education Program, NCEP, diet) eller med protein och enkelomättat fett (som forskarna här jämför med).

Aude och medarbetare 2004 lät 60 patienter under 3 månader äta antingen NCEPs diet, eller deras egen kolhydratsnåla diet [13].

Viktminskningen var större med den kolhydratsnåla dieten, men det fanns ingen skillnad mellan grupperna i olika riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom, eller midje/höftmåttet.

Däremot fanns det i gruppen med kolhydratsnål diet enstaka individer som förbättrat samtliga blodfettvärden, såväl som midje/höftmått, vilket det inte fanns i NCEP-gruppen.


9. Vesti-Nielsen, typ-2-diabetiker

Vesti-Nielsen och medarbetare 2004 jämförde 16 överviktiga typ-2-diabetiker som fick en kost bestående av 20% kolhydrat, 30% protein och 50% fett med en motvarande grupp på 15 patienter som fick en kost med 55% kolhydrat, 15% protein och 30% fett [14,15].

Viktminskning, Karlshamnsstudien.
Figur. Viktminskning.

Stora förändringar i blodsockret noterades efter kort tid, och fasteblodsocker, HbA1c, vikt, BMI minskade vid 6 månadersuppföljningen. Viktförändringen kvarstod ett år senare.

Hälsovärden, Karlshamnsstudien.
Figur. Förändringar av olika nyckelvärden.


10. Brinkworth, typ-2-diabetiker

Brinkworth och kolleger 2004 lät 66 överviktiga patienter med typ-2-diabetes äta en kost med antingen lågt proteininnehåll (15% protein, 55% kolhydrat) eller högt proteininnehåll (30% protein, 40% kolhydrat) [16].

Första två månaderna fanns en kalorirestriktion, därefter en månad med balanserad diet, och därefter var patienterna tillsagda att fortsätta med denna diet i ytterligare 12 månader.

38 patienter fullföljde, lika stora avhopp i båda grupperna. 1 år och 3 mån efter studiens början, hade patienterna med den proteinrika dieten minskat mer i vikt. Båda gruppernas blodtryck minskade något under viktminskningen, men det låg kvar bättre hos gruppen med den proteinrika dieten.


11. LaHaye, 1 år, hjärtpatienter

LaHaye och medarbetare studerade år 2005 patienter som rehabiliterades efter hjärtsjukdom [17]. 120 patienter som fick en diet med låg glykemisk belastning jämfördes med 1434 patienter som fick den diet som expertis i Canada rekommenderat som hälsosam.

Patienterna som fick dieten med låg glykemisk belastning minskade mer i vikt, minskade i bukfetma och fick förbättrade värden av HDL-kolesterol, triglycerider och blodsocker. Efter ett år kvarstod värdena, eller hade förbättrats.


12. Ebbeling, 1 år, yngre vuxna

Ebbeling och medarbetare 2005 jämförde under ett år på 23 yngre vuxna med övervikt en diet med låg glykemisk belastning (45-50% av kalorierna från kolhydrater och 30-35% från fett) vilket man fick äta utan begränsning, med en konventionell fettsnål diet (250-500 kcal/dygn underskott, <30% fett) [18].

Viktnedgången var ungefär lika i båda grupperna under första halvåret, och kvarstod ungefär lika. Men bl.a. triglyceriderna minskade mer i gruppen med dieten med låg glykemisk belastning.


13. Noakes, 3 mån proteinrik diet, kvinnor

Studien av Noakes och medarbetare 2005 gjordes för att studera skillnaden mellan proteinrik och kolhydratrik diet med samma, begränsade, kaloriinnehåll [19]. 100 kvinnor med BMI 32 åt resp diet under 3 månader.

Båda grupperna gick ner 7.3 kg, men triglyceriderna minskade mer i gruppen med den proteinrika dieten. Vitamin B12 i blodserum ökade med proteindieten, men minskade med kolhydratdieten.


14. Atkins, Zone, och traditionell kolhydratrik diet

McAuley och medarbetare 2005 provade tre dieter på insulinresistenta kvinnor med övervikt (BMI > 27) [20]. 96 kvinnor slumpades till en fettrik- (Atkins), en proteinrik- (Zone), eller en traditionell kolhydratrik diet under 2 månader.

Vikt, midjemått, triglyceridnivåer och insulinnivåer minskade med alla tre dieterna, men mer med den fettrika resp proteinrika dieten än den kolhydratrika. Atkins och Zone minskade alltså insulinresistansen mer än dieten man normalt tillråder.

Nivån av den "onda" LDL-kolesterolet varierade kraftigt hos personerna med den fettrika dieten. LDL-kolesterolet ökade > 10% hos 25% av försökspersonerna som åt fettrik diet, medan detta endast inträffade hos 13% av dem som åt kolhydratrik diet, och hos 3% hos dem som åt proteinrik diet.

Slutsatsen blev att en proteinrik diet var bäst för kvinnorna i studien för att minska riskerna för hjärtsjukdomar och typ-2-diabetes. För att få samma fördelar från en kolhydratrik diet måste innehållet av fullkorn, baljväxter, grönsaker och frukt ökas och intaget av mättat fett minskas i större utsträckning än vad som anges i nuvarande riktlinjerna för dieten. En fettrik diet tycks bäst för en snabb viktnedgång, men blodfetthalterna måste då övervakas.


15. Atkins, Zone, Viktväktarna och Ornish

Dansinger och medarbetare 2005 undersökte hur några populära dieter stod sig mot varandra [21]. Fyra grupper överviktiga (BMI 35) med 40 personer per grupp slumpades till Atkins (kolhydratsnål), Zone (balanserad), Viktväktarna (kalorisnål), eller Ornish (fettsnål).

De första två månaderna skulle de följa dieten maximalt, därefter fick de följa dieten efter egen ambition.

Efter 1 år utvärderades resultaten genom att alla patienter bidrog till resultaten. Man antog att de som hoppat av studien hade återgått till sina ursprungsvärden. Viktminskningarna nedan var alltså större för patienter som fullföljde studien.

* Gruppen med Atkinsdieten hade minskat 2.1 kg och 21 patienter fullföljde.
* Gruppen med Zonedieten   hade minskat 3.2 kg och 26 patienter fullföljde.
* Gruppen med Viktväktarna hade minskat 3.0 kg och 26 patienter fullföljde.
* Gruppen med Ornishdieten hade minskat 3.3 kg och 20 patienter fullföljde.

Viktminskningen var relaterad till hur väl man följde dieten, men inte till vilken diet man åt. Förbättringar i kolesterol, C-reaktivt protein och insulin var relaterat till viktminskningen, men inte till dieten.


16. Viktreduktion och hunger, kvinnor i övergångsåldern

År 2005 undersökte Nickols-Richardson och medarbetare ett antal överviktiga kvinnor i övergångsåldern [22]. En lågkolhydrat- /högprotein-diet jämfördes med en högkolhydrat- /lågfett-diet m a p hunger och tankar om att tygla sitt ätande. Under 6 veckor fick 13 resp 15 kvinnor äta resp diet.

Båda grupperna minskade i vikt, men lågkolhydratgruppen minskade mer. Självskattad hunger minskade i lågkolhydratgruppen, men inte i lågfettgruppen.


Referenser.

1. Astrup A, Larsen TM, Harper A. Atkins and other low-carbohydrate diets: hoax or an effective tool for weight loss? Lancet 2004; 364: 897-99. PMID: 15351198.

2. Bravata DM, Sanders L, Huang J. Efficacy and safety of low-carbohydrate diets. JAMA 2003; 289: 1837-50. PMID: 12684364.

3. Dumesnil JG, Turgeon J, Tremblay A, Poirier P, Gilbert M, Gagnon L, St-Pierre S, Garneau C, Lemieux I, Pascot A, Bergeron J, Despres JP. Effect of a low-glycaemic index--low-fat--high protein diet on the atherogenic metabolic risk profile of abdominally obese men. Br J Nutr. 2001; 86(5): 557-68. PMID: 11737954.

4. Taubes G. The Soft Science of Dietary Fat. Science. 2001; (291)5513: 2536-2545. PMID: 11286266.

5. Taubes G. What if it’s all been a big fat lie? The New York Times Magazine, July 7, 2002.

6. Samaha FF, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams T, Williams M, Gracely EJ, Stern L. A low-carbohydrate as compared with a low-fat diet in severe obesity. N Engl J Med. 2003; 348(21): 2074-81. PMID: 12761364.

7. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med. 2003; 348(21): 2082-90. PMID: 12761365.

8. Ware JH. Interpreting incomplete data in studies of diet and weight loss. N Engl J Med. 2003; 348(21): 2136-7. PMID: 12761370.

9. Stern L, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams M, Gracely EJ, Samaha FF. The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med. 2004; 140(10): 778-85. PMID: 15148064.

10. Brehm BJ, Seeley RJ, Daniels SR, D'Alessio DA. A randomized trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie-restricted low fat diet on body weight and cardiovascular risk factors in healthy women. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(4): 1617-23. PMID: 12679447.

11. Sondike SB, Copperman N, Jacobson MS. Effects of a low-carbohydrate diet on weight loss and cardiovascular risk factor in overweight adolescents. J Pediatr. 2003; 142(3): 253-8. PMID: 12640371.

12. Yancy WS, Olsen MK, Guyton JR, Bakst RP, Westman EC. A low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-fat diet to treat obesity and hyperlipidemia: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004; 140(10): 769-77. PMID: 15148063.

13. Aude YW, Agatston AS, Lopez-Jimenez F, Lieberman EH, Marie Almon, Hansen M, Rojas G, Lamas GA, Hennekens CH. The national cholesterol education program diet vs a diet lower in carbohydrates and higher in protein and monounsaturated fat: a randomized trial. Arch Intern Med. 2004; 164(19): 2141-6. PMID: 15505128.

14. Vesti-Nielsen J. Ett logiskt val vid typ 2 diabetes - protein och fett i stället för kolhydrat? Medikament 2004; (9-10): 20-25.

15. Nielsen JV, Jonsson E, Nilsson AK. Lasting improvement of hyperglycaemia and bodyweight: low-carbohydrate diet in type 2 diabetes - a brief report. Ups J Med Sci. 2005; 110(1): 69-73. PMID: 15801687.

16. Brinkworth GD, Noakes M, Parker B, Foster P, Clifton PM. Long-term effects of advice to consume a high-protein, low-fat diet, rather than a conventional weight-loss diet, in obese adults with type 2 diabetes: one-year follow-up of a randomised trial. Diabetologia. 2004; 47(10): 1677-86. PMID: 15480538.

17. LaHaye SA, Hollett PM, Vyselaar JR, Shalchi M, Lahey KA, Day AG. Comparison between a low glycemic load diet and a Canada Food Guide diet in cardiac rehabilitation patients in Ontario. Can J Cardiol. 2005 May 1;21(6):489-94. PMID: 15917877.

18. Ebbeling CB, Leidig MM, Sinclair KB, Seger-Shippee LG, Feldman HA, Ludwig DS. Effects of an ad libitum low-glycemic load diet on cardiovascular disease risk factors in obese young adults. Am J Clin Nutr. 2005; 81(5): 976-82. PMID: 15883418.

19. McAuley KA, Hopkins CM, Smith KJ, McLay RT, Williams SM, Taylor RW, Mann JI. Comparison of high-fat and high-protein diets with a high-carbohydrate diet in insulin-resistant obese women. Diabetologia. 2005; 48(1): 8-16. PMID: 15616799.

20. Noakes M, Keogh JB, Foster PR, Clifton PM. Effect of an energy-restricted, high-protein, low-fat diet relative to a conventional high-carbohydrate, low-fat diet on weight loss, body composition, nutritional status, and markers of cardiovascular health in obese women. Am J Clin Nutr. 2005; 81(6): 1298-306. PMID: 15941879.

21. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA. 2005; 293(1): 43-53. PMID: 15632335.

22. Nickols-Richardson SM, Coleman MD, Volpe JJ, Hosig KW. Perceived hunger is lower and weight loss is greater in overweight premenopausal women consuming a low-carbohydrate/high-protein vs high-carbohydrate/low-fat diet. J Am Diet Assoc. 2005 Sep; 105(9): 1433-7. PMID: 16129086.

2006-02-03