Typ-2-diabetes: Kostråd mot bättre vetande.

"Kostprincip för typ-2-diabetiker,
stick i stäv med dagens kostråd,
men utan avkall på vetenskaplig evidens."


Kostråden till typ-2-diabetiker bygger på kostråden till USAs normalbefolkning. Dessa fastslogs i mitten av 1980-talet av politiker >>>.

Flera vetenskapliga studier har visat att kosten som rekommenderades av American Diabetes Association försämrade många hälsovariabler >>>.

Erfarenheter i primärvården samt berättelser av patienter antyder att den som gör tvärtemot kostråden och undviker kolhydrat tycks förbättra sin hälsa. Många kan avsluta sin medicinering >>>.

Rekommendationen 45-60% kolhydrat vilar på en preliminär översiktsstudie om andel fett i kosten och kroppsvikt. Den är gjord på icke-diabetiker utan större övervikt eller metabolt syndrom. Studien föreslog en fettandel på maximalt 35% pga risken för övervikt. Andelen protein fastslogs utifrån normalbefolkningens konsumtion, och andelen kolhydrat, 45-60%, som fastställdes sist, är restposten >>>.

Denna text är ett förslag på hur en ny kostprincip skulle kunna utformas, och en spekulation i ett fundament för framtida evidensbaserade kostråd.


Diabetesbehandling -- vad vill man uppnå?

Motivet för den diet som rekommenderas till typ-2-diabetiker är att stödja patientens hälsa [1]. Den sex hälsoaspekter man oftast inriktar sig på är blodsocker, kroppssammansättning, blodfetter, blodtryck, insulinkänslighet och njurfunktion.

Målen för behandlingen är att uppnå normala eller åtminstone rimliga värden på variablerna i figur nedan.

Optimera typ-2-parametrar.

Figur. Normalisera blodglukos, kroppsvikt, blodfetter,
blodtryck, insulinkänslighet och njurfunktion [1].


Hälsoaspekter och målvariabler.

Kosten påverkar hälsovariablerna på olika sätt.

Traditionella kostråd synes ha varit uppbyggda utifrån att man först formulerat kostråden, därefter valt bort studier som talat mot dem, och sist försökt hitta studier som stött dem.

Ett alternativt tillvägagångssätt är att utgå från de hälsoaspekter som är viktiga för typ-2-diabetiker och söka vetenskapliga studier som pekar på hur förändringar i kosten påverkar målvariablerna.

Utifrån dessa insikter kan detaljerade kostrekommendationer senare föreslås.


Glykemi (blodsocker).

Blodglukos.   Ett antal studier visar att då andelen kolhydrat sänks, normaliseras blodglukoskurvan. Ett antal studier visar detta på några veckors sikt (Coulston, Fuh, Chen, Gannon) [2-5], samt en översiktsstudie (Garg) [6]. Motsvarande noteras även efter 6 månader (Nielsen) [7,8].

HbA1c.   Studier där andelen kolhydrat sänks, och som pågått längre än några veckor, visar en normalisering av HbA1c. Studier visade detta efter 5 veckor (Gannon) [5], och 6 månader (Nielsen) [7,8].



Vikt och kroppssammansättning.

Vikt.   Råd om lågkolhydratkost som kombineras med pedagogiska insatser ger god viktreduktion (Nielsen, ALCF) [7,8,9].

I de studier där kontakter mellan patienter och vården minimerats, har resultaten vid lågkolhydratkostdieter endast givit en viktreduktion motsvarande traditionella dieter (Foster, Stern, Dansinger) [10,11,12].

Fettmassa.   Enstaka studier har även mätt andelen fettvävnad i kroppen (Brehm, Yancy) [13,14] och funnit att den minskade vid kolhydratsnål kost.



Lipider och lipoproteiner (blodfetter).

Triglycerider.   Ett antal kortare studier av lågkolhydratkost på typ-2-diabetiker visar minskad triglyceridnivå (Coulston, Fuh, Chen, Gannon) [2-5], liksom en översiktsstudie (Garg) [6].

Motsvarande har även noterats på icke-diabetiker i studier som pågått upp till 12 månader (Foster, Stern, Yancy, Dumesnil) [10,11,14,15].

Totalkolesterol.   En översiktsstudie som studerade dieter med högt innehåll av enkelomättat fett noterade en svagt minskad nivå av totalkolesterol (Garg) [6].

VLDL.   Samma översiktsstudie noterade en starkt minskad nivå av VLDL (Garg) [6]. En sänkning av VLDL noterade även en tidigare mindre studie (Fuh) [3].

LDL.   LDL-kolesterolet har i många studier som jämfört dieter med lågt resp högt kolhydratinnehåll visat sig ligga på samma nivå (Garg) [6]. Det har ibland noterats att LDL-partiklarna (Dumesnil) [15], och andra fettpartiklar (Chen) [4] fått ett större tvärsnitt, vilket anses minska deras bidrag till risken för hjärtkärlsjukdom.

HDL.   Ett antal studier har noterat att HDL, "det goda kolesterolet", ökat vid lågkolhydratkost. Dels några studier på kort sikt på typ-2-diabetiker (Coulston, Garg) [2,6], samt några på mellan 6 och 12 månader, och även på icke-diabetiker (Nielsen), Foster, Stern, Yancy) [7,8,10,11,14].

I vissa studier noteras att förhållandet mellan olika lipoproteiner förändrats åt ett mer gynnsamt håll. Även om LDL inte förändrats har ofta HDL ökat något och därmed givit en något reducerad risk för hjärtkärlsjukdom.



Insulinkänslighet.

Insulinkänslighet.   Många studier har vid kolhydratsnål diet noterat olika former av förbättringar av insulinkänsligheten. I vissa av studierna har man mätt insulinkoncentrationen hos typ-2-diabetiker (Coulston, Fuh, Chen, Gannon) [2-5].

I andra studier har man noterat ett minskat insulinbehov, (Nielsen), Stern) [7,8,11], där enstaka patienter t.o.m kunnat avsluta sin insulinbehandling (Nielsen) [7,8].


Evidensgrad.

De studier som redovisats ovan är av Evidensgrad B. De är vetenskapliga studier, där en försöksgrupp jämförts med en kontrollgrupp.

De är dock inte randomiserade i den mening som avses vad gäller farmakologiska studier, och som krävs vid Evidensgrad A. Försökspersoner kan i allmänhet med stor sannolikhet avgöra kostens innehåll.

Ett undantag Evidensgrad B är analysen av lågkolhydratgruppen på internet (ALCF) [9]. Den bygger på en genomgång av data som lämnats av deltagarna. Här är Evidensklass C den rimliga.


'Efficacy' och 'Efficiency'.

De vetenskapliga studier som diskuteras ovan är både 'efficacy'-studier (som visar dietens kortsiktiga påverkan på fysiologin) samt 'efficiency'-studier (som visar hur patienten lyckas med dieten på lite längre sikt).

Vissa av variablerna (t.ex. blodglukos och troglycerider) ändrar sig snabbt, och det finns ingen anledning att tro att denna dynamik helt skulle ändra karaktär på längre sikt. I dessa fall torde en 'efficacy'-studie vara av intresse.

Andra av variablerna (vikt) har tvärtom visat sig förändras gynnsamt på några månaders sikt, för att sedan i många fall återgå på något års sikt. Här blir 'efficiency'-studier av intresse.

Forskningen har fram till början av 2000-talet valt att inte studera lågkolhydratdieter. I de få studier som gjorts är de dock minst lika effektiva som traditionella lågfettdieter, med den skillnaden att lågkolhydratdieter ger lägre riskfaktorer för hjärtkärlsjukdom.

Nyckelfråga för typ-2-diabetiker rör de glykemiska variablernas 'efficacy'-aspekter: Fungerar den hittills rekommenderade dieten för typ-2-diabetiker överhuvudtaget fysiologiskt? Om blodglukosvärdena är alltför höga på kort sikt vid kost med stor andel kolhydrat -- finns det då anledning att tro att detta ändrar sig då samma kost intas på längre sikt?



I kostråden [1] noteras att studier saknas, som visar att rekommenderad diet fungerar i kroppen ('efficacy'). Detta är inte korrekt, men man har i sökningen valt att endast beakta studier som pågått längre än 6 månader. Det uppmärksammas att det förvisso finns högst relevanta kortare studier, men dessa tycks ha hamnat utom ramen för kostrådens förutsättningar.

Vetenskapligt underlag för typ-2-diet saknas.

Figur. Studier saknas, som visar att rekommenderad diet
för typ-2-diabetiker fungerar [1].


Modernare översiktsartiklar andas en känslomässig motvilja, men ser inte några vetenskapliga hinder för att minska kolhydratintaget. Åtminstone inte på något halvårs sikt, enligt professor Arne Astrup som bl a är Viktväktarnas rådgivare i Danmark [16].
Lågkolhydratdieter säkra på kort sikt.

Figur. Lågkolhydratdieter tycks säkra på kort sikt [16].

En översiktsartikel av Kennedy menar att även om man inte själv framhåller lågkolhydratdieter, finns det nu belägg för att de är säkra och effektiva, åtminstone på kort sikt (6 mån nämns på annan plats) [17]. De ökar patientens valmöjligheter, tycks lättare att följa, och tycks underlätta viktminskning och förbättra glukostolerans.

Lågkolhydratdieter säkra på kort sikt.

Figur. Lågkolhydratdieter tycks säkra på kort sikt [17].

Av debattexterna verkar det finnas en viss selektion bland de patienter där lågkolhydratdiet varit framgånsrik. Vanligen har patienterna under lång tid kämpat med fettsnål- och kalorisnål kost, motionerat efter bästa förmåga och tåligt tagit sina mediciner utan att detta hjälpt.

Det förslag som finns i modernare översikter att kolhydratsnål diet inte ska vara förstaalternativet utan användas först då allt annat misslyckats [17], tycks ofta vara uppfyllt.

/jh



Referenser.

1. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K, Karamanos B, Karlström B, Katsilambros N, Riccardi G, Rivellese AA, Rizkalla S, Slama G, Toeller M, Uusitupa M, Vessby B; Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004 Dec; 14(6): 373-94. PMID: 15853122.

2. Coulston AM, Hollenbeck CB, Swislocki AL, Chen YD, Reaven GM. Deleterious metabolic effects of high-carbohydrate, sucrose-containing diets in patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Med 1987; 82: 213-220. PMID: 3544839.

3. Fuh MM, Lee MM, Jeng CY, Ma F, Chen YD, Reaven GM. Effect of low fat, high carbohydrate diets in hypertensive patients with non-insulin-dependent diabetes mellitus. Am J Hypertension 1990; 3: 527-532. PMID: 2194509.

4. Chen YD, Coulston AM, Zhou MY, Hollenbeck CB, Reaven GM. Why do low-fat high-carbohydrate diets accentuate postprandial lipemia in patients with NIDDM? Diabetes Care 1995; 18: 10-16. PMID: 7698030.

5. Gannon MC, Nuttall FQ. Effect of a High-Protein, Low-Carbohydrate Diet on Blood Glucose Control in People With Type 2 Diabetes. Diabetes 2004; 53: 2375-2382. PMID: 15331548.

6. Garg A. High-monounsaturated-fat diets for patients with diabetes mellitus: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 1998; 67(suppl): 577S-82S. PMID: 9497173.

7. Vesti-Nielsen J. Ett logiskt val vid typ 2 diabetes - protein och fett i stället för kolhydrat? Medikament 2004; (9-10): 20-25.

8. Nielsen JV, Jonsson E, Nilsson AK. Lasting improvement of hyperglycaemia and bodyweight: low-carbohydrate diet in type 2 diabetes - a brief report. Ups J Med Sci. 2005; 110(1): 69-73. PMID: 15801687.

9. Active Low-Carber Forums (ALCF).
http://forum.lowcarber.org/. 2005-12-26.

10. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO, McGuckin BG, Brill C, Mohammed BS, Szapary PO, Rader DJ, Edman JS, Klein S. A randomized trial of a low-carbohydrate diet for obesity. N Engl J Med. 2003; 348(21): 2082-90. PMID: 12761365.

11. Stern L, Iqbal N, Seshadri P, Chicano KL, Daily DA, McGrory J, Williams M, Gracely EJ, Samaha FF. The effects of low-carbohydrate versus conventional weight loss diets in severely obese adults: one-year follow-up of a randomized trial. Ann Intern Med. 2004; 140(10): 778-85. PMID: 15148064.

12. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Comparison of the Atkins, Ornish, Weight Watchers, and Zone diets for weight loss and heart disease risk reduction: a randomized trial. JAMA. 2005; 293(1): 43-53. PMID: 15632335.

13. Brehm BJ, Seeley RJ, Daniels SR, D'Alessio DA. A randomized trial comparing a very low carbohydrate diet and a calorie-restricted low fat diet on body weight and cardiovascular risk factors in healthy women. J Clin Endocrinol Metab. 2003; 88(4): 1617-23. PMID: 12679447.

14. Yancy WS, Olsen MK, Guyton JR, Bakst RP, Westman EC. A low-carbohydrate, ketogenic diet versus a low-fat diet to treat obesity and hyperlipidemia: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 2004; 140(10): 769-77. PMID: 15148063.

15. Dumesnil JG, Turgeon J, Tremblay A, Poirier P, Gilbert M, Gagnon L, St-Pierre S, Garneau C, Lemieux I, Pascot A, Bergeron J, Despres JP. Effect of a low-glycaemic index--low-fat--high protein diet on the atherogenic metabolic risk profile of abdominally obese men. Br J Nutr. 2001; 86(5): 557-68. PMID: 11737954.

16. Astrup A, Larsen TM, Harper A. Atkins and other low-carbohydrate diets: hoax or an effective tool for weight loss? Lancet 2004; 364: 897-99. PMID: 15351198.

17. Kennedy RL Chokkalingam K Farshchi HR. Nutrition in patients with Type 2 diabetes: are low-carbohydrate diets effective, safe or desirable? Diabetic Medicine. 2005; 22: 821–832. PMID: 15975094.

2006-01-15