Diabetes, kost och vetenskap.

"Kostråd för diabetiker vilar på studier gjorda på icke-diabetiker med lindrig övervikt."
"Studier på typ-2-diabetiker och överviktiga har valts bort ur underlaget."

Innehållet nedan sammanfattas i
"Kostråd till diabetiker baseras inte på studier av diabetiker"
i Tidskriften 2000-talets Vetenskap.


Följande text diskuterar de kostråd av Diabetes Nutrition Study Group (DNSG) [1] som i Läkartidningen i slutet av 2005 av ett antal författare framhållits som nyligen uppdaterade och med god förankring i vetenskap och beprövad erfarenhet [2,3].

(För en sammanfattning, se grå ruta nedan.)


Evidensgraden -- den vetenskapliga kvaliteten.

För att veta vilken kost som är bra för hälsan, görs vetenskapliga studier där man provar kosten på försökspersoner.

Den bästa vetenskapliga metoden jämför behandlingar på slumpmässigt utvalda försökspersoner, så att varken forskare eller försökspersoner vet vem som får en viss behandling förrän alla resultat är sammanställda. Sådana försök har en hög trovärdighet och belägg från sådana studier får därför Evidensgrad A.

Just koststudier är svåra eftersom försökspersonerna oftast vet vilken kost de äter. Vid Evidensgrad B, som är steget lägre, har en försöksgrupp jämförts med en kontrollgrupp men man avstått från kravet på slumpmässighet. Även andra studier som bygger på jämförelser eller är välgenomtänkta på annat sätt har Evidensgrad B.

För Evidensgrad C, som är ännu lägre, räcker rapporter från expertkommittéer, eller åsikter och/eller klinisk erfarenhet hos respekterade auktoriteter. Evidensgrad C pekar på att belägg av god kvalitet saknas.


Evidensgrader.

Figur. Evidensgrader för olika klasser av vetenskapliga belägg [1].


Kolhydraterna är restposten...

DNSGs kostråd för diabetiker rekommenderar att andelen fett i kosten inte bör överstiga 35% [1]. Andelen protein bör vara 10-20%, och andelen kolhydrat rekommenderas utgöra 45-60% av energin.

Samtidigt är just kolhydrat ett problem för diabetiker, då stärkelse och socker omvandlas till glukos som tillförs blodet.

Hur starka evidens finns då för att rekommendera kolhydratrik kost till diabetiker?




'Kolhydrat'.   DNSGs kostråd föreslår ett intag av kolhydrat mellan 45-60%. Denna rekommendation har Evidensgrad C, dvs de saknar belägg av god kvalitet.

Råden kan inte rekommendera en diet med mycket lågt kolhydratinnehåll, och hänvisar till rekommendationerna om fett. Evidensgrad B, dvs vetenskapliga studier.

I "Commentary" till råden framgår att andelen kolhydrat är den andel som blivit över efter att man fastställt andelen fett och protein. Referenserna har evidensklass IV (se tabell ovan) vilket motsvarar Evidensgrad C.

Evidens, kolhydrat.

Figur. Evidensgrad. Kolhydrat [1].

Evidens, fett.

Figur. Evidensgrad. Fett [1].



'Fett'.   Mitt bland kostråden framgår att totala andelen fett inte bör överstiga 35% (Evidensgrad C).

För överviktiga kan ett fettintag lägre än 30% underlätta viktnedgång (Evidensgrad C).

Det finns i kostråden en oro för ökande LDL-kolesterol. Intag av kolesterol föreslås anpassas så att detta inte sker (Evidensgrad A).


Diabetiker är en sorts icke-diabetiker...

DNSGs råd om fettintag för diabetiker är baserade på studier på icke-diabetiker eftersom bra studier på diabetiker saknas. Detta rättfärdigas av att gränsen mellan en typ-2-diabetiker och en icke-diabetiker med fetma och/eller metabolt syndrom ges av ett godtyckligt valt gränsvärde för blodsockret.



All erfarenhet tyder på att en diet medför minskad risk för hjärtkärlsjukdom hos icke-diabetiker är än mer relevant för diabetiker, eftersom samma riskfaktorer här ger en än mer ökad risk.




Rekommendationen om ett totalt fettintag på högst 35% görs för att undvika risk för viktökning. Som referens anges en preliminär översiktsartikel från år 2000 [4].

Arbitrary limit for T2.

Figur. Godtyckligt valt blodglukosvärde [1].

Same risk but higher.

Figur. Samma riskfaktorer, högre risk [1].

Same risk but higher.

Figur. Undvik övervikt genom lågt fettintag [1].


Andelen fett från studier där diabetiker sorterats bort...

Andelen fett i DNSGs kostråd för diabetiker hämtas ur en preliminär översiktsartikel från år 2000 [4]. I denna ingår 16 studier med varaktighet på mellan 2-12 månader.

16 studier, 2-12 mån, BMI ca 21-29.

Figur. Urval av data om studierna i den preliminära översiktsartikeln [4].

Översiktsartikeln studerar icke-diabetiker, där dieter med olika andel fett har intagits ad libitum (efter behag).

Försökspersonerna har Body Mass Index mellan 21.1-28.9 [4], alltså sammantaget endast en lindrig övervikt.

För att hitta dessa 16 studier har man valt bort 9 studier där energiintaget anpassats för att bibehålla vikten, 48 studier där energiintaget begränsats, 12 studier där vikten kan ha påverkats av andra åtgärder än råd om ökad fysisk aktivitet, 5 studier där medicinering misstänktes kunna ha påverkat vikten, samt 6 studier som innehöll patienter med typ-2-diabetes!

Översiktsstudien förutspådde ett blygsamt av fettreducerad kost. Varje 1%-reduktion av fettintaget beräknades minska vikten 0.37 kg.

80 studier valts bort.

Figur. 80 studier med relevanta
målgrupper valdes bort [4].



1% mindre fett minskar 0.37 kg.

Figur. För var 1% minskning av fettintaget
förväntades vikten minska med 0.37 kg [4].



Låt oss nu härleda det vetenskapliga stödet för att rekommendera 45-60% kolhydrat till patienter med en sjukdom som innebär att kroppen inte kan hantera kolhydrat.

Fett:   Konstruktionen av kostråden för diabetiker bygger på en preliminär översiktsstudie från år 2000 om hur andelen fett i kosten påverkat kroppsvikten.

Översiktsstudien sammanfattade studier som gjorts på målgrupper som var väsensskilda från de flesta diabetiker. De som ingick i studien var icke-diabetiker, och som grupp lindrigt överviktiga (BMI 21.1-28.9).

De var alltså inte feta och/eller hade metabolt syndrom. Den förutsättning med vilken DNSG motiverat förenklingen att använda studier på icke-diabetiker som grund för kostråd för de flesta diabetiker fanns alltså inte.

Få är väl de patienter med övervikt, metabolt syndrom eller diabetes som inte kämpat med att äta färre kalorier än de förbrukar, provat allehanda kosttillsatser, bantningspulver och naturpreparat eller medicinerat för att försöka nå de mål som dietrådgivare och medicinsk expertis ställt upp.

De 16 studierna i den av DNSG valda översiktsstudien har valts ut genom att sortera bort 80 studier med relevanta målgrupper. DNSG har inte motiverat hur en översiktsstudie där försökspersonerna intagit kosten ad libitum (efter behag) kan användas som grund för kostråd för målgrupper som medicinska experter rekommenderar att reducera energiintaget.

Den viktreduktion t.ex. en typ-2-diabetiker med fetma (BMI 30) kan förvänta sig genom att minska fettintaget från dagens riksgenomsnitt 36% till nordiska näringsrådens 30% är enligt översiktsstudien 2.2 kg. En man som är 180 cm lång minskar således från 97.2 till 95 kg, med BMI på 29.3 (högre än hos de försökspersoner kostråden är grundade på). Om han helt uteslöt fett skulle han minska till 84 kg och fortfarande vara överviktig.

Då studierna på lågkolhydratdieter började publiceras år 2003 framfördes från vetenskapssamhället att studier som rörde viktminskning måste ha pågått minst 12 månader för att vara trovärdiga. I den av DNSG valda översiktsstudien var endast något mer än hälften av studierna på 12 månader.

Detta är den vetenskapliga grunden till att en diabetiker bör äta som mest 35% fett.


Protein:   Andelen protein i kostråden för diabetiker baseras på konsumtion och behov hos en normalbefolkning.

I diskussionen argumenteras för att ett intag på denna nivå inte ger påverkan på njurfunktionen.

Protein.

Figur. Andelen protein ges av intag och behov hos normalbefolkningen [1].

Utifrån detta fastslås att en diabetiker bör äta 10-20% protein.


Kolhydrat: Restposten.   Rådet att en diabetiker ska äta 45-60% av energibehovet i form av kolhydrat, bygger på att detta är den andel som blir över.


Ovanstående utgör alltså den vetenskapliga grunden till att en diabetiker bör äta 45-60% av det näringsämne kroppen inte kan hantera, nämligen kolhydrat.

/jh



Debatten Läkartidningen inte ville ha.

Undertecknad noterade de två debattexterna i Läkartidningen, som dels inbjöd till diskussion om ansvar för nutritionsbehandling [2] och dels förklarade att kostråden skulle ändras om ny kunskap visade att så borde ske [3].

Jag skrev en debattext om DNSGs kostråd till diabetiker med förslag till alternativa kostprinciper och insände denna till Läkartidningen i mitten av januari 2006. Läkartidningen valde i mitten av april 2006 att inte publicera den. Motivet var att en debattör inte hade svårt att hitta artiklar som stödde ens linje i kostfrågan oberoende av vilken linje man företrädde.

Det hade varit intressant att se hur Läkartidningens textgranskare tyckte att de artiklar DNSG refererat stödde DNSGs egna linje i kostfrågan. Jag bad därför Läkartidningen att få se granskarens utlåtande, på det sätt som är sed inom vetenskapliga verksamheter. Jag fick emellertid aldrig se granskarens utlåtande.

Debattexten "Kostråd till diabetiker baseras inte på studier av diabetiker" publicerades i Tidskriften 2000-talets Vetenskap under sommaren 2006 [5].



Kostprinciper mot bättre vetande.

Det kan nu vara intressant att spekulera i hur framtida kostråd för typ-2-diabetiker skulle kunna utformas, utan att göra avkall på kravet på vetenskaplig evidens:

"Typ-2-diabetes: Kostprinciper mot bättre vetande".



Referenser.

1. Mann JI, De Leeuw I, Hermansen K, Karamanos B, Karlström B, Katsilambros N, Riccardi G, Rivellese AA, Rizkalla S, Slama G, Toeller M, Uusitupa M, Vessby B; Diabetes and Nutrition Study Group (DNSG) of the European Association. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2004 Dec; 14(6): 373-94. PMID: 15853122.

2. Larsson I, Rothenberg E. Är läkare fria att ge vilka kostråd som helst? Läkartidningen 2005; 102(50-52): 3922.

3. Vessby B. Råden ändras om ny kunskap visar att så bör ske. Läkartidningen 2005; 102(50-52): 3924.

4. Astrup A, Ryan L, Grunwald GK, Storgaard M, Saris W, Melanson E, Hill JO. The role of dietary fat in body fatness: evidence from a preliminary meta-analysis of ad libitum low-fat dietary intervention studies. Br J Nutr. 2000; 83, Suppl 1: S25-S32. PMID: 10889789.

5. Hedbrant J. Kostråd till diabetiker baseras inte på studier av diabetiker. Tidskriften 2000-talets Vetenskap, nr 2, 2006.

2006-10-10